Experten-Interview zum Thema Placebo-Effekt

"Der Arzt sollte alle Möglichkeiten nutzen"

Scheinmedikamente (Placebos) verblüffen immer wieder in klinischen Studien: Oft helfen sie ähnlich gut wie echte Wirkstoffe. Dürfen oder sollen Ärzte diesen Placebo-Effekt nutzen? Fragen an den Arzneiforscher Professor Kay Brune.

Prof. Dr. med. Kay Brune ist Facharzt für Pharmakologie und Präsident der Deutschen Gesellschaft für Experimentelle und Klinische Pharmakologie und Toxikologie. Nach über zehnjähriger wissenschaftlicher Arbeit an Universität und Biozentrum Basel sowie Forschungsaufenthalten in den USA, wurde Brune 1981 auf den Lehrstuhl für Pharmakologie und Toxikologie der Universität Erlangen berufen. Dort baute er drei Arbeitsgruppen auf, die unter anderem Wirkung und Nebenwirkungen von Schmerz- und Rheumamitteln erforschen.

Herr Professor Brune, was verstehen Forscher unter einem "Placebo-Effekt"?

In der Arzneimittelkunde bezeichnen wir als "Placebo" eine Substanz, die keine nachweisbare Wirkung auf bestimmte Zielstrukturen oder Mechanismen im Körper ausübt – ein Scheinmedikament also. Es wird häufig als Kontrolle in klinischen Studien verwendet, um den Effekt eines "echten" Wirkstoffs beurteilen zu können. Oft wird der Begriff "Placebo" aber weniger streng gehandhabt: Dann versteht man darunter die Heilkraft, die vom bloßen Glauben an eine Besserung ausgeht – unabhängig von der Art der angewandten Therapie. Insofern kann auch der Arzt selbst ein Placebo sein, wenn er durch sein Auftreten den Patienten zuversichtlich stimmt.

Bei welchen Krankheiten tritt dieses Phänomen in Erscheinung?

Je weniger exakt sich ein Leiden definieren lässt und je stärker es von Umwelteinflüssen abhängt, desto deutlicher kann sich der Placebo-Effekt auswirken. Und umgekehrt: Je eindeutiger die Krankheit mit objektiven Methoden beschrieben werden kann, desto weniger hilft der schiere Optimismus. Kein Scheinmedikament heilt z.B. ein gebrochenes Bein. Doch die damit verbundenen Schmerzen kann es durchaus lindern.

Woher rührt dieser Unterschied?

Bei einem Beinbruch ist der Defekt eindeutig und kann präzise diagnostiziert werden. Schmerzen hingegen lassen sich nicht objektiv messen. Sie sind eine Empfindung, die auf Informationen beruht, welche von Nervenbahnen ins Gehirn geleitet und dort verarbeitet werden. Diese Verarbeitung wird von der Umwelt beeinflusst: Ablenkungen durch andere Sinnesreize z.B. können den Schmerz aus dem Bewusstsein drängen, wir "vergessen" ihn. Umgekehrt kann allein schon die Frage nach Schmerzen diese "verstärken", weil wir dann unsere Aufmerksamkeit auf sie richten.

Der Schmerz kann doch aber so stark sein, dass er sich nicht verdrängen lässt ?

In der Tat. Wenn ein Krebskranker starke Schmerzen hat, hilft keine Ablenkung. Hier wirkt auch das Placebo nur marginal. Leichte Schmerzen hingegen konnten Ärzte schon vor Jahrzehnten mit Pseudomedikamenten "erfolgreich" behandeln. Dies zeigt: Je mehr eine Empfindung von unserem Gehirn manipuliert wird, desto stärker reagiert sie auf Placebos. Das gilt für jegliche emotional gefärbte Befindlichkeitsstörung: Wer sich "unwohl" fühlt, dem kann ein Placebo auf die Beine helfen.

Gilt das für alle Menschen gleich?

Nein, es hängt sehr stark von der Erwartungshaltung ab. Wer sich von einem Pseudomedikament nichts erhofft, der wird davon auch nicht profitieren. Dies erklärt auch, warum ein Placebo oft besser wirkt, wenn es in einer Spritze statt als Tablette verabreicht wird: Die Lebenserfahrung lehrt uns, dass der Arzt dann zur Spritze greift, wenn das Leiden besonders schlimm ist und folglich eine besonders wirksame Therapie erfordert. Wenn Sie den Patienten unterschiedlich große Tabletten eines Pseudomedikaments anbieten, steigt die Erfolgsquote mit der Größe der Pillen – getreu der Erwartung "viel hilft viel".

Allein die Erwartungshaltung des Patienten entscheidet über die Wirksamkeit eines Placebos?

Sie ist zumindest ein wichtiger Faktor. Eine kürzlich publizierte Studie zeigt das sehr deutlich: Die teilnehmenden Patienten benötigten höhere Dosen eines starken Schmerzmittels, wenn sie den Zeitpunkt nicht kannten, zu dem das Medikament der Infusion beigemengt wurde. Kündigten die Ärzte das Mittel hingegen vorher an, linderten bereits kleinere Wirkstoffmengen den Schmerz deutlich. Die Erwartungshaltung der Versuchsteilnehmer überschneidet sich hier mit der "echten" pharmakologischen Wirkung des Arzneimittels.

Sind skeptische Menschen demnach "immun" gegen den Placebo-Effekt?

Sie reagieren in der Tat kaum darauf. Wir Wissenschaftler beispielsweise glauben ja zunächst nur das, was durch Experimente und Studien bewiesen wurde. Daher profitieren wir kaum vom Placebo-Effekt. Darunter leiden wir natürlich gelegentlich auch. Andererseits schützt uns das vor Scharlatanen. So hat sich eine Schweizerin einst damit dämlich verdient, dass sie Kindernahrung als Potenzmittel verkaufte. Auch die Potenz ist ein Feld, das sich stark durch den Placebo-Effekt beeinflussen lässt. So hat das Milchpulver tatsächlich vielen Männern "geholfen".

Können Placebos auch nachteilig wirken? Rufen sie neben der gewollten Wirkung auch unerwünschte Nebenwirkungen hervor?

Das kann passieren, wenn der Patient Entsprechendes erwartet. Ich habe das selbst einmal bei meinen Studenten ausprobiert: In der Vorlesung habe ich über Medikamente aus der Gruppe der Antirheumatika referiert, die als Nebenwirkung Magenbeschwerden hervorrufen können. Dann bot ich den Studenten ein Experiment an: Eine Hälfte sollte das Medikament, die andere ein Placebo einnehmen. In Wirklichkeit haben alle Teilnehmer nur ein Placebo erhalten. Dennoch gaben rund 15 Prozent der Probanden noch während der Vorlesung an, sie hätten Magenprobleme. Das ist ein negativer Placebo-Effekt, der auf der Erwartungshaltung beruht, aber auch auf einer übersteigerten Innenwahrnehmung.

Was meinen Sie damit?

Wir nehmen es normalerweise kaum wahr, wenn der Magen "grummelt". Bei den meisten Menschen stolpert immer wieder das Herz, sie haben so genannte Extrasystolen. Wer nur stark genug in sich hineinhört, den kann beides krank machen, weil er es als bedrohlich erlebt, obwohl es völlig normal ist. Wenn ich Versuchsteilnehmer frage: "Ist Ihnen etwas aufgefallen?", dann erhalte ich ganz andere Ergebnisse, als wenn meine Frage lautet: "Hatten Sie Probleme mit dem Magen?" Das Bewusstsein spielt uns da immer wieder einen Streich.

Nutzen Ärzte den Placebo-Effekt in der täglichen Praxis aus, indem sie bewusst Scheinmedikamente verschreiben?

Sie dürfen in Deutschland keine Milchzucker- oder Stärketabletten verschreiben. Das verbietet das Gesetz. Dennoch arbeiten Ärzte täglich mit Placebos, wenn sie ihren Patienten damit etwa bei Befindlichkeitsstörungen Mittel empfehlen, die ihre Wirksamkeit naturwissenschaftlich nie beweisen konnten. Der Arzt sollte alle Möglichkeiten zu heilen ausnutzen. Dazu kann auch der Placebo-Effekt gehören, wenn es keine nachgewiesen wirksamen Medikamente gibt.

Ist das nicht eine bewusste Täuschung des Patienten, die das Vertrauensverhältnis zwischen Arzt und Patient zerstört?

Nicht, solange der Arzt ehrlich bleibt. Ich habe meinen Patienten z.B. immer offen gesagt, dass ich persönlich nichts von Homöopathika halte – und ihnen dennoch offen gelassen, es mit Homöopathie zu probieren, wenn ich ihnen anders nicht helfen konnte. Alles, was dem Patienten nutzt und nicht nur der Gewinnsteigerung des Arztes dient, halte ich für vertretbar. Allerdings setze ich zwei Dinge voraus: Nicht anerkannte Medikamente und Therapien dürfen nicht von der Krankenkasse bezahlt werden, und sie dürfen nicht zu teuer sein. Leider sind gerade unwirksame Mixturen oft besonders teuer. Darüber hinaus sind Placebos nur als Kontrolle in klinischen Studien vertretbar.

Warum sind sie dort nötig? Sollte man neue Wirkstoffe nicht gegen bereits zugelassene Substanzen testen?

Placebos sind oft nötig, um die Aussagekraft einer Studie zu kontrollieren. Wenn Sie z.B. Mittel gegen Arthrose geben, aber erst nach zwei Wochen fragen, ob das Medikament geholfen hat, bekommen Sie häufig bei wirksamen wie bei unwirksamen Substanzen gleich viele positive Antworten. Denn nach zwei Wochen sind die Arthroseschmerzen meist "von selbst" abgeklungen. Man könnte zu fast jedem Leiden eine Studie so anlegen, dass das erwünschte Ergebnis erzielt wird. Solche Scheinerfolge zu verhindern, ist der Zweck von Placebos.

Wird Patienten, die Placebos bekommen, nicht eine wirksame Therapie vorenthalten?

Nein, das würden die Ethikkommissionen nicht zulassen, die jede Studie genehmigen müssen. Sie müssen in jedem Einzelfall entscheiden, ob eine Placebo-Gruppe nötig ist. Bei Krebs z.B. wird die Vergleichsgruppe statt eines Scheinmedikaments mit der etablierten Therapie behandelt. Placebos sind immer nur dann zulässig, wenn die Patienten dadurch keinen Nachteil erleiden. Das kann z.B. bei kurzzeitigen Untersuchungen oder bei Krankheiten ohne anerkannte Behandlung der Fall sein. Zumutbar sind allenfalls kleine Unannehmlichkeiten. Schmerzpatienten etwa müssen vielleicht eine halbe Stunde warten, ehe sie ein wirksames Mittel bekommen, wenn sie auf ein Placebo nicht ansprechen.

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